Lista de NIOSH de antineoplásicos y otros fármacos tóxicos en entornos de atención médica, 2010

DHHS (NIOSH) publicación N.º 2010-167
septiembre de 2010

Contenido

Apéndice A: Fármacos que son considerados tóxicos

Enfoque general sobre el manejo de fármacos tóxicos

En esta Alerta, NIOSH presenta un enfoque de precauciones estándares o precauciones universales en cuanto al manejo seguro de fármacos tóxicos; es decir, NIOSH recomienda que todos los fármacos tóxicos se manejen según se describe en esta Alerta. Por consiguiente, no se ha hecho ningún intento de realizar evaluaciones de riesgos de fármacos ni de proponer límites de exposición a los mismos. El campo de la producción de nuevos fármacos está evolucionando rápidamente al adoptarse enfoques excepcionales para tratar el cáncer y otras enfermedades graves.

Definición de fármacos tóxicos

Entre los fármacos tóxicos están los que se usan en la quimioterapia contra el cáncer, los antivirales, las hormonas, algunos fármacos biotecnológicos y otros fármacos diversos. La definición de fármacos tóxicos usada en esta Alerta se basa en la definición de la Sociedad Americana de Farmacéuticos Institucionales (ASHP) que se elaboró originalmente en 1990 [ASHP 1990]. Por consiguiente, la definición puede no reflejar exactamente los criterios de toxicidad asociados a la nueva generación de productos farmacéuticos que se comienzan a usar en los entornos médicos. Por ejemplo, los fármacos biotecnológicos tratan sitios específicos en el cuerpo; y aunque algunos pueden ser tóxicos para un paciente, pueden no ser riesgosos para los trabajadores de la salud.

NIOSH y otras organizaciones todavía están recopilando datos sobre la posible toxicidad y los efectos en la salud de fármacos de alta potencia y fármacos biotecnológicos. Por lo tanto, cuando se trabaja con fármacos tóxicos, los trabajadores de la salud deben seguir las precauciones de tipo estándar así como cualquier otra recomendación que figure en las hojas informativas sobre la seguridad de los materiales (MSDS, por sus siglas en inglés) del fabricante.

Definición de la ASHP de fármacos tóxicos

La ASHP define los fármacos tóxicos en su revisión de 1990 del Boletín de Asistencia Técnica sobre el Manejo de Fármacos Tóxicos (Technical Assistance Bulletin on Handling Hazardous Drugs) [ASHP 1990]. El boletín proporciona criterios para identificar los fármacos potencialmente tóxicos que deben ser manejados según un programa de seguridad establecido [McDiarmid et al. 1991; Arrington y McDiarmid 1993]. Se han priorizado los criterios a fin de reflejar la jerarquía de toxicidad potencial que se describe a continuación. Puesto que los fármacos tóxicos contemplados en esta Alerta fueron diseñados como agentes terapéuticos para seres humanos, los perfiles de toxicidad para los seres humanos deben ser considerados superiores a todo dato originado en modelos animales o sistemas in vitro. En las siguientes citas bibliográficas se podrán encontrar directrices adicionales para definir los fármacos tóxicos: carcinogenicidad [61 Fed. Reg. 17960–18011 (1996b); IARC 2010]; teratogenicidad [56 Fed. Reg. 63798–63826 (1991)]; toxicidad del desarrollo [56 Fed. Reg. 63798–63826 (1991)] y toxicidad reproductiva [61 Fed. Reg. 56274–56322 (1996a)]. También deben considerarse las características físicas de los agentes (como por ejemplo líquido en comparación a sólido, o la solubilidad en agua en oposición a la solubilidad lipídica), para determinar una posible exposición ocupacional.

Revisión de NIOSH de la definición de la ASHP

Para esta Alerta, los funcionarios del Grupo de Trabajo sobre Fármacos Tóxicos de NIOSH (Working Group on Hazardous Drugs) modificaron la definición sobre fármacos tóxicos de la ASHP de 1990^*. Se consideran fármacos tóxicos los que presentan, en seres humanos o animales, una o más de las siguientes seis características:

1. Carcinogenicidad
2. Teratogenicidad u otra toxicidad del desarrollo
3. Toxicidad reproductiva^†
4. Toxicidad de órganos en dosis bajas^†
5. Genotoxicidad^‡

Estructura y perfiles de toxicidad de los nuevos fármacos que imitan a los fármacos catalogados como tóxicos según los criterios mencionados.

* ASHP [1990] definición de fármacos tóxicos: 1. Carcinogenicidad 2. Teratogenicidad u otra toxicidad del desarrollo 3. Toxicidad reproductiva 4. Toxicidad de órganos en dosis bajas 5. Genotoxicidad 6. Estructura y perfiles de toxicidad de los nuevos fármacos que imitan a los fármacos catalogados como tóxicos según los criterios mencionados.

† Todos los fármacos tienen efectos secundarios, pero algunos presentan toxicidad en dosis bajas. El nivel de toxicidad representa una serie continua que abarca desde efectos relativamente no tóxicos hasta los efectos tóxicos que se producen en pacientes a dosis bajas (por ejemplo, unos pocos miligramos o menos). Por ejemplo, la industria farmacéutica utilizó una dosis terapéutica diaria de 10 mg al día o 1 mg/kg al día en animales de laboratorio que causa toxicidad grave en órganos, toxicidad del desarrollo o toxicidad reproductiva para establecer los límites de exposición ocupacionales (OEL, por sus siglas en inglés) menores de 10 µg/m3, después de aplicar los factores de incertidumbre correspondientes [Sargent and Kirk 1988; Naumann and Sargent 1997; Sargent et al. 2002]. En la industria farmacéutica es típico establecer los OEL en este margen para fármacos potentes o tóxicos. En todas las circunstancias se debe evaluar todos los datos disponibles con el fin de proteger a los trabajadores de la salud.

‡ Para evaluar la mutagenicidad de los fármacos potencialmente tóxicos, se necesitan las respuestas de múltiples sistemas de comprobación antes de que se puedan establecer las precauciones requeridas para manipular los mencionados agentes. Las evaluaciones de la EPA incluyen el tipo de células afectadas y la comparación de resultados de pruebas in vitro con los de las pruebas in vivo [51 Fed. Reg. 34006–34012 (1986)].

Consideraciones para determinar si un fármaco es tóxico

Muchos de los fármacos tóxicos utilizados para tratar cáncer se fijan al ADN o lo dañan (por ejemplo, los agentes alquilantes). Otros fármacos antineoplásicos, algunos antivirales, antibióticos y fármacos biotecnológicos interfieren con el crecimiento o la proliferación celular o con la síntesis del ADN. En algunos casos, las acciones no selectivas de estos fármacos perturban el crecimiento y funcionamiento tanto de las células sanas como de las enfermas, lo cual produce efectos secundarios tóxicos en los pacientes bajo tratamiento. Estas acciones no selectivas también pueden causar efectos adversos en los trabajadores de la salud que, sin darse cuenta, están expuestos a fármacos tóxicos.

La exposición ocupacional a los fármacos antineoplásicos fue motivo de preocupación por vez primera en la década de 1970. Aunque los fármacos antineoplásicos continúan siendo el enfoque principal de esta Alerta, otros fármacos también pueden ser considerados tóxicos por su potencia (cantidades pequeñas producen un efecto fisiológico) o porque causan efectos irreversibles. En la medida en que aumenta el uso y número de estos fármacos potentes, también aumentan las posibilidades de exposición en los trabajadores de la salud. Por ejemplo, los fármacos antineoplásicos como la ciclofosfamida tienen efectos inmunosupresores que han demostrado ser beneficiosos para el tratamiento de enfermedades no malignas como la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple [Baker et al. 1987; Moody et al. 1987; Chabner et al. 1996; Abel 2000].

Este documento presenta criterios y fuentes de información para determinar si un fármaco es tóxico. Cuando se ha determinado que un fármaco es tóxico, al manejarlo se deben aplicar las diversas precauciones descritas en la Alerta. También se incluye una lista de fármacos que se deben considerar como tóxicos para su manejo. Esta lista se basa en una recopilación de listas de cuatro establecimientos de atención médica, una organización de fabricantes de medicamentos y NIOSH.

Además de utilizar la lista de fármacos tóxicos que se presenta en este documento, cada organización debe crear su propia lista de fármacos considerados como peligrosos. Este documento brinda directrices sobre cómo crear listas específicas para cada establecimiento (ver la sección titulada Cómo crear su propia lista de fármacos tóxicos). Una vez que se ha elaborado la lista, se deben evaluar los fármacos adquiridos recientemente a la luz de los criterios de fármacos tóxicos de la organización y si se consideran peligrosos se deben agregar a la lista.

Es posible que algunas organizaciones no tengan recursos apropiados para determinar su propia lista de fármacos tóxicos. De ser así, la lista de ejemplos de fármacos tóxicos de este documento (actualizada únicamente hasta la fecha de impresión de este documento) ayudará a los empleadores y trabajadores a determinar cuándo es necesario tomar precauciones. Sin embargo, depender de tal lista publicada es un problema porque pierde vigencia rápidamente debido a que entran al mercado nuevos fármacos continuamente o a que se eliminan fármacos de la lista cuando se dispone de información nueva. Para responder a esta necesidad, NIOSH actualizará en forma periódica una lista en Internet, añadirá los nuevos fármacos que se consideren peligrosos y eliminará los que necesiten ser reclasificados. Se publicará esta lista de fármacos tóxicos en el sitio web de NIOSH en www.cdc.gov/niosh.

Cómo crear su propia lista de fármacos tóxicos

La norma de comunicación de riesgos de OSHA [29 CFR 1910.1200] requiere que los empleadores establezcan un programa de comunicación sobre riesgos adecuado para las condiciones exclusivas del sitio de trabajo. Una parte esencial del programa es la identificación de todos los fármacos tóxicos que los trabajadores pueden encontrar en las instalaciones. El cumplimiento con la norma de comunicación de riesgos de OSHA supone (1) evaluar si estos fármacos cumplen con uno o más de los criterios para definirlos como fármacos tóxicos y (2) colocar una lista de los fármacos en un lugar visible para garantizar la seguridad de los trabajadores. Es posible que las instituciones deseen comparar sus listas con la lista de ejemplos que aparece en este documento o en el sitio web de NIOSH.

Es probable que no todos los prestadores de atención médica ni todas las instalaciones utilicen todos los fármacos que han recibido aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los EE. UU., y la norma de comunicación de riesgos de OSHA no exige la evaluación de cada uno de los fármacos disponibles en el mercado. Por el contrario, la conformidad con dicha norma exige evaluaciones específicas a la práctica de los fármacos utilizados en un momento dado por un establecimiento. Sin embargo, la evaluación de los fármacos tóxicos es un proceso continuo. Los programas locales de comunicación de riesgos deben contar con mecanismos de evaluación de nuevos fármacos a medida que estos entren al mercado y, cuando sea adecuado, reevaluar su presencia en las listas de fármacos tóxicos a medida que se disponga de nuevos datos toxicológicos que apoyen una recategorización. Sucede con frecuencia que los datos toxicológicos están incompletos o no se encuentran disponibles para los productos en fase de investigación clínica. Sin embargo, si el mecanismo de acción indica que puede existir alguna preocupación, es prudente manejarlos como fármacos tóxicos hasta que se publique la información adecuada para excluirlos como tales.

Algunos fármacos definidos como tóxicos pueden no constituir un riesgo significativo de exposición ocupacional directa debido a la formulación de la dosis (por ejemplo, tabletas o cápsulas recubiertas, es decir, medicamentos sólidos e intactos que se administran a los pacientes sin modificar la formulación). Sin embargo, pueden convertirse en un riesgo si se altera la formulación del fármaco sólido, como por ejemplo al triturar tabletas o al preparar soluciones con las mismas fuera de gabinetes ventilados.

Dónde encontrar información relacionada con la toxicidad de los fármacos

Las listas de fármacos tóxicos específicos a la práctica (generalmente creados por los departamentos de farmacia o enfermería) deben ser completas, y deben incluir todos los fármacos tóxicos utilizados habitualmente o que muy probablemente se utilicen en la práctica local. Algunos de los recursos a los que los empleadores pueden recurrir para evaluar el peligro potencial de un fármaco incluyen, pero no se limitan a, los siguientes:

• Hojas informativas sobre la seguridad de los materiales (MSDS)
• Etiquetado del producto aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE. UU. (información contenida en el envase)
• Alertas especiales de salud emitidas por los fabricantes de medicamentos, la FDA y otros grupos y organizaciones de profesionales
• Informes y estudios de caso publicados en revistas médicas y de otras profesiones relacionadas con la salud
• Recomendaciones basadas en la evidencia provenientes de otras instalaciones que cumplen con los criterios de definición de fármacos tóxicos

Ejemplos de fármacos tóxicos

La siguiente lista contiene una muestra de los principales fármacos tóxicos. La lista se recopiló a partir de la información proporcionada por (1) cuatro instituciones que han generado listas de fármacos tóxicos para sus respectivas instalaciones, (2) las monografías de la American Hospital Formulary Service Drug Information (AHFS DI) [ASHP/AHFS DI 2003] y (3) una revisión de NIOSH de nuevos fármacos aprobados y nuevas advertencias sobre fármacos en el periodo entre el 2004 y el 2007. Debido a esta revisión se agregaron 21 nuevos productos a la lista. La norma de comunicación de riesgos de OSHA requiere que se tomen precauciones especiales al manejar los fármacos tóxicos. La disposición rige no solo para los profesionales de la salud que proporcionan atención directa sino también para otros que colaboran con la atención del paciente al participar en la adquisición, almacenamiento, transporte, limpieza habitual y eliminación de desechos. Es posible que las instituciones deseen adoptar esta lista o comparar la suya con la lista del sitio web de NIOSH.

Precaución: Es posible que los fármacos adquiridos y utilizados por una instalación hayan entrado al mercado después de haberse recopilado la lista que aparece a continuación. Por consiguiente, es posible que esta lista no incluya todos los fármacos tóxicos.

Si se utiliza un fármaco que no está incluido en la lista de ejemplos, verifique la información disponible para ver si se debe tratar como fármaco tóxico al producto que no aparece en la lista. Verifique las MSDS o la sección correspondiente al manejo adecuado de materiales de la información en el envase o, también, puede consultar a otras instituciones que utilicen el mismo fármaco. Si cualquiera de los documentos menciona los términos carcinogenicidad, genotoxicidad, teratogenicidad o toxicidad reproductiva o del desarrollo, utilice las precauciones estipuladas en esta Alerta. Si un producto cumple uno o más de los criterios establecidos para fármacos tóxicos enumerados en esta Alerta, manéjelo como tóxico.

La lista que aparece a continuación será actualizada periódicamente en este sitio web.

La lista adjunta de fármacos tóxicos reemplaza la lista del 2004: https://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/