Puntos clave
- El tratamiento depende de múltiples factores, como la manifestación clínica, y la cantidad, el tamaño y el lugar de los cisticercos.
- Manejar todas las manifestaciones neurológicas debería ser el enfoque del tratamiento inicial.
- El albendazol y el prazicuantel orales están disponibles para uso humano en los Estados Unidos.
Tratamiento de la neurocisticercosis
Lea más:
Cuál tratamiento elegir para la neurocisticercosis depende de las manifestaciones clínicas y las siguientes características de los cisticercos:
- Lugar
- Cantidad
- Tamaño
- Fase
Quimioterapia antihelmíntica
La quimioterapia antihelmíntica para la neurocisticercosis sintomática casi nunca es una urgencia médica. El enfoque del tratamiento inicial es el control de lo siguiente:
- Convulsiones
- Edema
- Hipertensión intracraneal
- Hidrocefalia
El tratamiento antihelmíntico podría aumentar los síntomas de forma aguda al matar los quistes viables y desencadenar la inflamación. La coadministración de corticosteroides que atraviesan la barrera hematoencefálica (p. ej., dexametasona) podría mitigar estos efectos.
Operación
En ciertas circunstancias, puede que se indique una derivación del líquido cefalorraquídeo u otro procedimiento neuroquirúrgico. En raros casos, la neurocisticercosis, especialmente las lesiones grandes o subaracnoideas (racemosas), podría presentarse con una amenaza inminente de herniación intracraneal, una emergencia neuroquirúrgica.
Precauciones para el cuidado
Tratamiento en el embarazo
El albendazol es un fármaco de categoría C en el embarazo. Hay datos limitados sobre el uso de albendazol en las mujeres embarazadas. La evidencia disponible indica que no hay diferencia en cuanto a las anormalidades congénitas en los hijos de mujeres que fueron accidentalmente tratadas con albendazol durante campañas de administración masiva de medicamentos (MDA, por sus siglas en inglés) en comparación con aquellas que no fueron tratadas. En las campañas de administración masiva de medicamentos para las cuales la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que los beneficios del tratamiento superan los riesgos, la OMS permite el uso de albendazol en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Sin embargo, los proveedores de atención médica deberían balancear los riesgos del tratamiento para el feto con los riesgos del avance de la enfermedad para la mujer si no se administra un tratamiento.
Categoría C en el embarazo. O los estudios realizados en animales han mostrado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriocidas o de otro tipo) y no hay estudios controlados en mujeres, o no hay estudios disponibles en mujeres y animales. Recete albendazol solo si los beneficios potenciales para la mujer justifican los riesgos potenciales para el feto.
Tratamiento durante la lactancia
El albendazol se excreta mínimamente en la leche materna. La OMS ha concluido que se les puede administrar una única dosis oral de albendazol a las mujeres lactantes.
Tratamiento en los pacientes pediátricos
No se sabe con certeza si el albendazol es seguro en los niños menores de 6 años. Los estudios sobre el uso de albendazol en niños a partir de tan solo un año parecen indicar que es seguro. Según las directrices de la OMS para las campañas de administración masiva de medicamentos, los niños a partir de tan solo un año (cuando pueden tragar pastillas de forma segura) pueden tomar albendazol. Estas campañas han tratado a muchos niños menores de seis años con albendazol, si bien con una dosis reducida.
Tratamiento en el embarazo
El prazicuantel es un fármaco de categoría B en el embarazo. No hay estudios adecuados ni bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, la evidencia disponible indica que no hay diferencia en cuanto a desenlaces adversos entre los niños nacidos de mujeres que fueron tratadas accidentalmente con prazicuantel durante las campañas de administración masiva de medicamentos (MDA, por sus siglas en inglés) y aquellos nacidos de mujeres no tratadas. En las campañas de administración masiva de medicamentos para las cuales la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que el beneficio del tratamiento supera el riesgo, la OMS fomenta el uso de prazicuantel en cualquier etapa del embarazo. En el caso de pacientes individuales en entornos clínicos, los proveedores de atención médica deberían considerar el riesgo del tratamiento para las mujeres embarazadas infectadas con el riesgo del avance de la enfermedad si no se administra tratamiento.
Categoría B en el embarazo. O los estudios sobre la reproducción de animales no han mostrado un riesgo fetal y no hay estudios controlados en mujeres embarazadas, o los estudios sobre la reproducción de animales han mostrado un efecto adverso (más allá de fertilidad reducida) que no ha sido confirmado en estudios controlados en mujeres en el primer trimestre del embarazo (y no hay evidencia de riesgo en los trimestres posteriores).
Tratamiento durante la lactancia
El prazicuantel se excreta en bajas concentraciones en la leche materna. Según las directrices de la OMS para las campañas de administración masiva de medicamentos, se fomenta el uso de prazicuantel durante la lactancia. En el caso de pacientes individuales en entornos clínicos, los proveedores de atención médica deberían considerar el riesgo del tratamiento para las mujeres lactantes infectadas con el riesgo del avance de la enfermedad si no se administra tratamiento.
Tratamiento en los pacientes pediátricos
La seguridad del prazicuantel en los niños menores de 4 años no ha sido establecida. La OMS ahora recomienda tratar a los niños de al menos 2 años con prazicuantel durante las campañas de administración masiva de medicamentos para el control de esquistosomiasis, citando evidencia de que el prazicuantel es seguro para este grupo de edad. En el caso de pacientes individuales en entornos clínicos, los proveedores de atención médica deberían considerar el riesgo del tratamiento para los niños menores de 4 años con el riesgo del avance de la enfermedad si no se administra tratamiento.
Consideraciones
Aunque la heterogeneidad del cuadro clínico de la neurocisticercosis requiere la personalización del tratamiento y manejo, aplican varios principios generales.
Tratamiento antihelmíntico
El tratamiento antihelmíntico se indica generalmente para pacientes sintomáticos con múltiples cisticercos vivos (no calcificados).
El tratamiento antihelmíntico no beneficiará a pacientes con quistes muertos (calcificados).
Incluso cuando el tratamiento antihelmíntico sea exitoso, puede ser necesario el uso continuo de anticonvulsivos y otros medicamentos sintomáticos porque la enfermedad puede ser irreversible.
El tratamiento antihelmíntico podría tener que ser postergado en el caso de ciertas presentaciones de neurocisticercosis (p. ej., pacientes con aumento de la presión intracraneal o edema cerebral difuso).
Anticonvulsivos
El tratamiento anticonvulsivo convencional es el pilar del manejo de trastornos convulsivos asociados a la neurocisticercosis.
Las decisiones sobre la suspensión de los tratamientos anticonvulsivos deben tomarse con base en las características clínicas individuales, pero los datos indican que a muchos pacientes, con el tiempo, se les puede suspender el tratamiento anticonvulsivo.
Corticosteroides
La administración simultánea de corticosteroides (p. ej., dexametasona) a menudo se indica para suprimir la respuesta inflamatoria inducida por la destrucción de cisticercos vivos.
Aunque nuestro entendimiento de la neurocisticercosis subaracnoidea está cambiando, el tratamiento con antihelmínticos y corticosteroides generalmente es necesario. La derivación del líquido cefalorraquídeo a menudo también es necesaria.
Operación
Los quistes intraventriculares generalmente deben tratarse con extirpación quirúrgica (endoscópica si es posible). Los antihelmínticos están relativamente contraindicados porque la respuesta inflamatoria resultante podría precipitar hidrocefalia obstructiva.
Opciones de medicamentos
En los Estados Unidos, hay dos medicamentos antihelmínticos orales disponibles para el tratamiento de la neurocisticercosis: el albendazol y el prazicuantel. Los estudios controlados con placebo confirman que el tratamiento con albendazol en pacientes con neurocisticercosis adecuadamente seleccionados es eficaz para disminuir la frecuencia de las convulsiones generalizadas en seguimientos a largo plazo. Varios estudios indican que el albendazol (dosis habitual de15 mg/kg al día en dos dosis divididas durante 15 días) podría ser superior al prazicuantel (50 mg/kg al día durante 15 días) para el tratamiento de la neurocisticercosis. En estudios clínicos comparativos, el albendazol era equivalente o superior al prazicuantel para disminuir la cantidad de cisticercos vivos. Los estudios que comparan la biterapia con albendazol y prazicuantel con la monoterapia con albendazol han mostrado una resolución mejorada de quistes con biterapia en pacientes con 3 o más quistes parenquimatosos. Con esta información, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos (IDSA, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Estadounidense de Medicina Tropical e Higiene (ASTMH, por sus siglas en inglés) han creado pautas de tratamiento que recomiendan una monoterapia inicial con albendazol para entre 1 y 2 quistes parenquimatosos viables o para una única lesión realzada debido a neurocisticercosis, y una biterapia con albendazol y prazicuantel para más de 2 quistes parenquimatosos viables.
Se podrían necesitar tratamientos más prolongados (p. ej., 30 días de albendazol, que se puede repetir) para una enfermedad extraparenquimatosa o generalizada. El albendazol tiene mayor probabilidad de ser eficaz contra formas extraparenquimatosas de la enfermedad debido a una mejor penetración en el líquido cefalorraquídeo que el prazicuantel.
Otro posible factor que contribuye a la mayor eficacia del albendazol es que los niveles de metabolitos en el suero y en el líquido cefalorraquídeo parecen potenciarse por corticosteroides simultáneos, mientras que los niveles disminuyen con el prazicuantel. Se ha notificado que el albendazol, a diferencia del prazicuantel, ha sido eficaz en cisticercos subaracnoideos gigantes (quistes racemosos) y en quistes en los músculos extraoculares. Sin embargo, algunos expertos recomiendan usar biterapia con albendazol y prazicuantel para los cisticercos subaracnoideos.
Ambos medicamentos parecen desempeñar un rol en el tratamiento, ya que se ha notificado que los casos que no han respondido a uno de los medicamentos han respondido al otro, o a una combinación de ambos